Erro humano é causa de mortes no Vera Cruz

A Polícia Civil de Campinas confirmou nesta quinta-feira (25) que um erro humano foi a causa das mortes de três pessoas que fizeram exames de ressonância magnética no Hospital Vera Cruz no dia 28 de janeiro.

Depois de quase três meses de investigação, a comissão que analisa o caso, inédito na literatura médica do Brasil, concluiu que uma auxiliar de enfermagem, que estava em treinamento havia dez dias, injetou uma substância química letal na veia dos pacientes antes da aplicação do contraste. A funcionária pegou perfluorocarbono — usado para exames específicos e sem contato com o organismo — no lugar de soro fisiológico.

A polícia também concluiu que a auxiliar foi induzida ao erro, pois ela não sabia que o produto estava na embalagem do soro, que foi reaproveitada para armazenar a substância letal. “O ponto comum da investigação mostrou que essa auxiliar preparou a infusão para puncionar a veia dos pacientes antes da aplicação do contraste”, explicou o delegado José Carlos Fernandes, que conduz o inquérito juntamente com os delegados Antonio Carlos Palmieri e Cibele Sanches.

De acordo com os laudos da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e do Instituto de Criminalística (IC) cada paciente recebeu 10ml do material tóxico. “Na veia, essa substância provoca a formação de bolhas que causam uma série de eventos, como parada cardiorrespiratória, que levam à morte por embolia gasosa. Essas bolhas de ar impedem que as técnicas de ressuscitação funcionem. Por isso, os pacientes morreram”, explicou o toxicologista Rafael Lanaro.

A polícia também alegou que a demora na solução do caso ocorreu porque a Ressonância Magnética Campinas (RMC), clínica responsável pelos exames, omitiu a presença do perfluorocarbono no setor. A substância só foi apreendida e passou a fazer parte da investigação no início deste mês, após novas buscas feitas.

Agora o inquérito segue para uma segunda fase, que deve levar mais 15 dias. “Na próxima semana vou ouvir ao menos seis pessoas e individualizar a conduta de cada profissional para chegar ao enquadramento da responsabilidade penal”, informou o delegado. A clínica poderá responder por omissão. “Houve no mínimo uma omissão da clínica em relação ao uso do produto”, afirmou.

A atribuição de responsabilidade no caso sairá a partir desses depoimentos. “Já sabemos inclusive que, no dia das mortes, a clínica contava apenas com três auxiliares de enfermagem — incluindo a que estava em treinamento — e não havia supervisão de nenhuma enfermeira-chefe”, disse Fernandes.

Clínica

A RMC reafirmou ontem que está colaborando com as investigações e que fará uma apuração interna do caso. A empresa também negou omissão e disse que, na época do incidente, o laboratório foi interditado pela polícia e pela Vigilância em Saúde e ficou à disposição.

Em nota divulgada assim que a polícia anunciou a hipótese de que a substância poderia ser responsável pelas mortes, a clínica informou que o perfluorocarbono é utilizado exclusivamente de forma externa nos exames de ressonância magnética desde 2005, preenchendo antenas (equipamentos que melhoram a qualidade das imagens) nos exames da próstata ou em exames de estruturas anatômicas superficiais, como dedos, bolsa escrotal e pênis.

A RMC explicou que nessas situações “o produto não entra em contato com os pacientes, estando isolado por látex ou produtos plásticos”. Ontem, a reportagem tentou contatar o Hospital Vera Cruz, mas não teve retorno.

O caso

Três pessoas, com idades entre 25 e 38 anos, morreram no dia 28 de janeiro após a realização de exames de ressonância magnética no Hospital Vera Cruz. A primeira a passar mal foi Mayra Cristina Augusto Monteiro, de 25 anos, que fez o exame e foi liberada, mas teve de voltar para o pronto-socorro do hospital, onde morreu.

As outras vítimas, Manuel Pereira de Souza, de 38 anos, e Pedro José Ribeiro Porto Filho, de 36, morreram logo após a realização da ressonância.

Todos realizaram o exame na cabeça e fizeram uso do contraste. Eles tiveram parada cardiorrespiratória.